Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.p.r. 445/2000)
_l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________________________________________________
(Cognome) (Nome)
Nat_ a ________________________________ (Prov.) ________ il ____________________________________________________
Qualifica ___________________ in servizio presso ___________________________________________n. tel. ______________

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 46 del D.p.r. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci
1) di essere iscritt_ per l’anno _______________ al corso di ( barrare la casella del corso di iscrizione)
  Scuola Secondaria di primo grado durata del corso __________________________
classe ___________					 ultimo anno  si     no   
 Corso professionale per il cui conseguimento sia richiesto l’assolvimento dell’obbligo scolastico
durata del corso __________________________   
anno di corso _______________				ultimo anno  si     no   
 Scuola Secondaria di secondo grado  durata del corso _____________________
classe ________ 					ultimo anno  si     no   
 Corso professionale per il cui conseguimento sia richiesto il diploma di scuola secondaria superiore
durata del corso __________________________
anno di corso _______________ 			ultimo anno  si     no   
 Corsi di formazione in materia di integrazione di soggetti socialmente svantaggiati
durata del corso __________________________
anno di corso _______________ 			ultimo anno  si     no   

 Diploma universitario     				 Diploma accademico di Scienze religiose
 Laurea triennale        Laurea specialistica europea          Laurea secondo i vecchi ordinamenti
 Laurea specialistica  				 Corso di Specializzazione
 Dottorato di ricerca   				 Seconda laurea

presso l’Università di _____________________ facoltà di ______________________ durata del corso _______________________
anno di corso ____________________ 			ultimo anno  si     no   

- di essere in regola con gli esami previsti per gli anni precedenti 				si     no   
- di essere  stat_ iscritt_ come ripetente per n. volte  						si     no   
- di impegnarsi a completare gli esami nella sessione autunnale/invernale 			si     no   
- di essere iscritt_ fuori corso per la _______ volta di essere iscritt_ come ripetente 		si     no   

 Master di 1° livello 					 Master di 2° livello
presso l’Università di ______________________facoltà di __________________________ durata del corso ___________________
anno di corso ____________________ 			ultimo anno  si     no   

- di essere in regola con gli esami previsti per gli anni precedenti 				si     no   
- di essere iscritt_ fuori corso per la _________ volta						si     no   

 Corso di perfezionamento post lauream 		 Corso di perfezionamento organizzato dall’U.E.

2) di aver fruito, per lo stesso corso, dei permessi retribuiti per motivi di studio, presso questa o altre Amministrazioni
si     no   

Luogo e data _______________________ 						Firma

Si comunica, ai sensi dell’art. 10 L. 675/96, che i dati richiesti verranno utilizzati dall’Amministrazione al fine di acquisire informazioni per la concessione, ai dipendenti aventi diritto, del beneficio in questione.
Il sottoscritto, letta l’informativa in merito al trattamento dei dati personali di cui alla L. 675/96, consente al trattamento ed alla
comunicazione dei dati medesimi per le finalità e con le modalità legate all’informativa medesima.

Luogo e data ______________________ 						Firma